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介護サービスにおいてケアプランはとても重要です。ケアマネジャーはケアプランを作成することになりますが、具体的な書き方が分からない方は多いのではないでしょうか。
そこで今回は、ケアプランの書き方について紹介します。また、作成しやすいように実際の作成例や記入例を紹介し、最後に作成するときの注意点についても解説します。
ケアプランとは、介護が必要になった高齢者が福祉サービスを利用するにあたり、利用する介護サービスの内容や目標をまとめている計画書です。要支援・要介護認定を受けた高齢者は介護保険適用の介護サービスを利用できますが、介護保険適用の介護サービスの利用の際にはケアプランを作成することが必要になります。
ケアプランを作成する際には、介護サービスを利用する利用者の方や家族等の状況や生活環境の反映が求められます。ケアプランの作成者は、要介護者に関するケアプランはケアマネジャー、要支援者に関するケアプランは地域包括支援センターの保健師等によって作成されることになっています。
ケアプランには
があります。ケアプランの内容は下記のように分類されます。
居宅サービスは、在宅での介護サービスを希望する人を対象とした介護サービス全般に関するケアプランのことで、要介護1〜5までの方が対象です。
など
など
上記の居宅サービスを利用するときに必要となるケアプランが居宅サービス計画書です。居宅サービス計画書はケアマネジャーによって作成されます。
施設サービス計画は、施設での介護サービスを希望する人に関するケアプランです。要介護1〜5までの高齢者が対象になります。施設サービス計画により介護サービスを利用できるのは、次の3施設が該当します。
在宅での生活が困難な要介護者を対象とした施設です。入居可能条件として、要介護3以上の高齢者が対象となります。
在宅復帰を目指した医療的ケアやリハビリテーションを中心とした施設です。入居可能条件として、要介護1以上の高齢者が対象となります。
比較的重度な要介護者を対象に、医療的な処置やリハビリを提供する施設です。介護サービスを受けられますが、医療機関での治療・リハビリという役割があるのが特徴です。入居可能条件として、要介護1以上の高齢者が対象となっています。
介護予防サービス計画は、介護を必要としない高齢者が今後もできる限り要介護状態になることがないように、または状態が悪化するのを防ぐために提供されるサービスに関するケアプランです。要支援1・2の認定を受けた人が対象です。
など
など
【参考】厚生労働省 介護予防・日常生活支援総合事業のサービス利用の流れ | 介護保険の解説 | 介護事業所・生活関連情報検索「介護サービス情報公表システム」
ケアマネジャーが利用者の方から介護サービス利用に関する相談を受けた後の、サービス提供にいたるまでのプロセスは、以下の流れになっています。
ケアプランで求められる書類の記載内容については以下のように区分することができます。
長期の目標および短期の目標: 短期の目標は、長期目標を達成するための段階的な目標です。そのため、達成度が評価しやすい表現にします。
長期的な目標は、最終的な目標です。「～できる」「～できるようになる」「〜する」などの表現を用います。課題解決のために計画された介護サービスの目標に対する具体的な内容: 目標達成のための内容を「いつまでに・どこで・誰が・何を・なぜ・どのようにするのか」という5W1H記載します。
利用する介護サービスを組み合わせた週単位のスケジュール表、利用者の主な活動内容、
第2表の内容を基にして、日中活動のなかで必要となる介護サービスの週間スケジュールを組んでいきます。家族などから受ける介護等、介護サービス以外の内容も記載します。
サービス担当者会議で議論した内容及び結果に関する書類です。記載する際には内容を要約し、「誰が・どのように意見したのか」が分かるように簡潔に書きます。サービス担当者会議で新たに生じた課題を基に、次回の開催方針、時期についても記載します。
ケアプランを作成する過程に関する記録をする書類です。利用者からの相談内容、ケアマネジャーと利用者とのやりとり、事業所との連絡内容、事業所との調整事項、モニタリングの内容 について必要な情報を記載します。
第3表で作成した週間サービス計画表に基づき、介護サービスを提供する各事業所のスケジュール(提供時間・サービス内容などの予定回数)と実績回数を月単位で記載します。区分支給限度基準額・限度額適用期間については、利用者の被保険証を確認して記載しなければいけません。
1ヶ月あたりの介護サービス内容・利用単位数・費用(利用者負担額) などの利用明細に関する記載をします。介護保険が適用する内容に関する記載なため、介護保険が適用されないサービスに関しては記載不要です。
第6表に記入した内容を基に「支給限度管理の対象となるサービス」を記載、サービスの単位数と費用の計算を行います。
ケアプランを通じて、介護サービスを利用する利用者の方と家族の意向がケアプランに反映されていることが適切な介護サービスの提供につながります。
ケアマネジャーの主観で判断してケアプランに反映させることは利用者の方と家族の意向を反映しているとはいえません。利用者の方や家族の意向を反映させるために、インテークやアセスメントの段階から利用者の方と家族の相談内容を通じて情報収集、整理をすることを意識するようにしましょう。
ケアプランを作成する際に設定する課題・目標は利用者の方が介護サービスを利用することで生活状況が改善できる内容です。課題・目標は利用者の方によってさまざまで、モニタリングをするなかで課題・目標は変化をすることも出てきます。
利用者の方と家族の意向や情報をアセスメントすることで、利用者の方が求めている介護サービスが何か見えてきます。また、利用者の方の生活のなかで生じている課題に対して目標をどのように設定することで、利用者の方を取り巻く状況が改善していくことができるかが見えてくるようになります。
ケアプラン作成の最初の段階であるインテークやアセスメントが大切になることを知っておきましょう。
ケアプランを作成することで介護サービスの提供が開始されます。介護サービスの提供が開始されてから、ケアマネジャーは月に一度利用者の方の自宅を訪問し、モニタリングを行うことで、介護サービスの内容や課題・目標の見直しや再設定が必要かどうかを検討する必要があります。
課題や目標が達成している場合は、次の課題や目標に向けた介護サービスの提供について考えることができます。
利用者の方と家族の体調や生活環境の変化で介護サービスについて見直すことも必要になる場合があるため、定期的なモニタリングを通じて利用者の方と家族の信頼関係を築きながら、的確な介護サービスの提供について考えることが求められます。
モニタリングを積み重ねて、ケアプランを適宜変更していく取り組みは、利用者の方のIADL(手段的日常動作)や自分らしく納得した生活を維持できるQOLの向上につながります。
ケアプランを作成したらそれで業務が終了ではないということを意識しておくことが大切です。
ケアプランとは、介護が必要になった高齢者が、介護保険に関する福祉サービスを利用するにあたり、利用する介護サービスの内容や目標をまとめた計画書です。ケアマネジャーは、介護サービスを利用者の方に提供する際にはケアプランの作成が求められます。
ケアプランの初期段階であるインテークやアセスメントから、定期的に介護サービスの利用状況・課題や目標の達成状況について確認をするモニタリングまで、利用者の方や家族の意向を尊重しながら取り組むことが適切な介護サービスの提供につながることを意識して、取り組んでいきましょう。
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「ジョブトル介護」は、人材派遣、アウトソーシング、人材紹介、採用・教育支援のライクスタッフィングが運営しています。
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